Commento a uno studio sugli effetti della Risonanza Magnetica sulla percezione del dolore. Qui trovate lo studio in oggetto
PUNTI CHIAVE
- La Risonanza Magnetica può portare a un maggior utilizzo degli interventi medici, ma senza un miglioramento dei risultati
- Modificare la terminologia del referto con termini e modalità rassicuranti ha avuto effetti molti positivi sul dolore e sulla autoefficacia dei soggetti
- Cambiare la terminologia dei referti ha modificato in modo importante le decisioni dei Chirurghi e degli altri specialisti facendoli virare verso metodi non invasivi di cura.
CONTESTO E OBIETTIVO DELLO STUDIO
La chirurgia della colonna vertebrale lombare viene utilizzata sempre più frequentemente per trattare la lombalgia (LBP) e l‘utilizzo della chirurgia ha rispecchiato un aumento dell’uso della risonanza magnetica (RMN). Nonostante i risultati comparabili a un anno (1), è stato dimostrato che l’uso della risonanza magnetica rispetto alla radiografia per valutare LA LOMBALGIA ovvero il Mal di Schiena comporta un numero di interventi chirurgici alla colonna vertebrale tre volte superiore. Inoltre, i pazienti che non fanno la risonanza magnetica ottengono risultati migliori a quelli che la fanno sia a breve che a lungo termine (2).
La RMN è stata associata a un effetto nocebo potenzialmente dovuto a una terminologia allarmante in uso nei referti. Clicca qui per approfondire i Meccanismi del dolore e la Paura del Movimento o Kinesiofobia
In effetti capita molto spesso che i pazienti arrivino in studio chiedendo se “la situazione è veramente così grave come dice il referto”
L’effetto Nocebo rappresenta il contrario dell’effetto placebo: Risposta dell’organismo umano in alcuni soggetti particolarmente suggestionabili che, temendo l’insorgere di un sintomo, ne favoriscono la comparsa; tale effetto si osserva anche in seguito alla somministrazione di un farmaco che prevede effetti collaterali, pur trattandosi di un placebo.
In parte l’effetto Nocebo ha sicuramente a che fare con un pensiero eccessivo il quale ormai sappiamo ha un impatto importante sul dolore. Clicca qui per approfondire questo tema.
IL REFERTO QUESTO SCONOSCIUTO
La refertazione della RM senza una conoscenza clinica del paziente può potenzialmente contribuire a interventi invasivi per normalizzare eventuali difetti spinali. L’influenza negativa della RM sui pazienti non è stata studiata formalmente. Pertanto, lo scopo di questo lavoro è stato quello di:
- Studiare l’effetto dei referti di routine della risonanza magnetica sulla percezione del paziente e sull’esito del trattamento.
- Elaborare un metodo clinico di refertazione della risonanza magnetica evitando parole e frasi che potrebbero causare paura e catastrofizzazione nei pazienti.
- Realizzare uno studio in cieco per valutare l’effetto di tale refertazione sulla percezione delle condizioni della colonna vertebrale e sul processo decisionale.
Il modo in cui i referti della risonanza magnetica vengono descritti ai pazienti sembra avere un grande effetto sugli esiti.
METODI
Lo studio è stato condotto in tre fasi:
Fase 1
44 pazienti con Mal Di schiena cronico meccanico non specifico di almeno 12 settimane sono stati assegnati in modo casuale al gruppo
- A (n=21), che ha ricevuto una spiegazione completa delle patologie riportate nella risonanza magnetica
- al gruppo B (n=23), che è stato rassicurato sul fatto che la risonanza magnetica era completamente normale con solo reperti incidentali e legati all’età. Tutti i pazienti non presentavano patologie significative alla RM.
Le misure di outcome utilizzate sono state la gravità del dolore, il questionario di autoefficacia del dolore per misurare lo stato funzionale cioè quanto il dolore impatta sulle attività di una persona e sulla sua sensazione di poterlo gestire. I gruppi sono stati confrontati a 6 settimane dopo una terapia conservativa simile.
Fase 2
È stato sviluppato un metodo alternativo di “reporting clinico”, evitando terminologie che causavano preoccupazione o ansia. È stata utilizzata una ricerca su Google per identificare questa terminologia disponibile per i pazienti.
Fase 3
20 risonanze magnetiche sono state refertate sia con metodi di routine che alternativi (refertazione clinica). L’effetto è stato poi testato su quattro categorie di professionisti sanitari (dieci ciascuno tra chirurghi spinali, chirurghi ortopedici generali, specializzandi in ortopedia e fisioterapisti). Questi clinici sono stati sottoposti in cieco (cioè non potevano sapere a quale paziente appartenevano né quali sintomi avevano) alla valutazione della gravità della condizione spinale, quindi hanno valutato la scelta del trattamento tra terapia conservativa, iniezione e intervento chirurgico e la probabilità di richiedere un intervento chirurgico.
RISULTATI
Fase l
Sia per la quantità di dolore riferito che per il questionario sull’autoefficacia, la dimensione dell’effetto tra il gruppo A (resoconto dei fatti) e il gruppo B (rassicurazione) è stata ampiamente a favore del gruppo di rassicurazione dopo il programma di cure conservative di 6 settimane.
Quindi già da qui possiamo evidenziare che è meglio rassicurare il paziente invece che spaventarlo se non è necessario.
Al controllo a 6 settimane si nota una ancora più grande differenza tra i gruppi sempre a favore del gruppo di rassicurazione
Questo aumento di differenza tra i due gruppi era dovuta al fatto che:
- Il gruppo a cui erano stati spiegati nei dettagli con il solito metodo i referti hanno avuto un ulteriore peggioramento della loro condizione clinica
- Il gruppo che invece era stato rassicurato ha avuto degli effetti nettamente migliori che sono continuati a crescere nel tempo aumentando il divario tra i gruppi
IN PRATICA GLI EFFETTI NOCEBO DEL GRUPPO A E L’EFFETTO PLACEBO DELLA RASSICURAZIONE DEL GRUPPO B HANNO EFFETTI PROLUNGATI NEL TEMPO
Gli autori descrivono il questionario sull’autoefficacia come una misura della percezione negativa della malattia, ma la definizione rigorosa di questo strumento è la capacità di misurare la fiducia nella capacità della persona di svolgere attività nonostante il dolore.
Pertanto, si potrebbe sostenere che la percezione del proprio corpo e del dolore sia peggiorata in seguito all’esposizione al referto della risonanza magnetica (3).
Fase 2
È stato sviluppato un metodo alternativo per la stesura dei rapporti che evitasse la terminologia potenzialmente problematica senza perdere i risultati critici clinicamente rilevanti, utilizzando una formulazione più scientifica. Questo includeva:
- Classificazione di Pfirmann modificata per sostituire
degenerazione, disidratazione, disseccamento e rigonfiamento del disco; - Classificazione di Schizas per sostituire la dicitura “la stenosi lombare“
- Zona ad alta intensità (HIZ) per le lacerazioni e le fessure anulari del disco
- “vicinanza senza compressione” per indicare l’indentazione/impingement della radice nervosa.
Fase 3
Tutte e tre le misure – valutazione della gravità della patologia spinale; scelta del trattamento tra conservativo, iniezioni e chirurgia; e la probabilità percepita di richiedere un intervento chirurgico – sono cambiate significativamente tra la refertazione di routine e quella clinica per la RM dello stesso paziente.
LIMITAZIONI
Questo studio è stato concepito in un unico centro e pertanto potrebbe trarre beneficio da uno studio multicentrico più ampio per replicare i risultati in una popolazione più ampia e ridurre il bias dell’osservatore.
IMPLICAZIONI CLINICHE
Le implicazioni cliniche di questo lavoro sono chiare per la prima fase dello studio. Il modo in cui i referti della risonanza magnetica vengono descritti ai pazienti sembra avere un grande effetto sugli esiti a 6 settimane dopo un programma di cure conservative.
La seconda e la terza fase forniscono un’interessante visione del comportamento degli operatori sanitari in merito alla refertazione della RM, con una diminuzione dell’invasività dell’approccio suggerito in seguito alla modifica della refertazione della RM. Ciò dimostra che non sono solo i pazienti, ma anche gli operatori sanitari a essere influenzati dal modo in cui la terminologia viene utilizzata in ambito sanitario.
Per i medici, aiutare i pazienti a comprendere il significato e le implicazioni dei referti RM può essere un aspetto chiave di una buona assistenza. Ciò può comportare la spiegazione della terminologia, l’approfondimento delle preoccupazioni del paziente e l’evidenziazione della frequenza di reperti simili in popolazioni asintomatiche. Questi risultati devono anche essere correlati alla valutazione clinica e non essere considerati isolatamente, in linea con una moderna comprensione multifattoriale delle condizioni dolorose della colonna vertebrale.
+ STUDY REFERENCE
Rajasekaran S. Dilip Chand Raja S, Pushpa B. Ananda K. Ajoy Prasad S & RishiM 2021) The catastrophization effects of an MRI report on the patient and surgeon and the benefits of ‘clinical reporting’: results from an RCT and blinded trials. European spine journal: Advance online publication.
Bibliografia e Referenze
1 – Nicholas MK. The pain self-efficacy questionnaire: Taking pain into account. Eur J Pain. 2007 Feb;11(2): 153-63. doi: 10.1016/j.ejpain.2005.12.008. Epub 2006 Jan 30. PMID: 16446108.
2 – Verrilli D, Welch HG (1996) The impact of diagnostic testing on therapeutic interventions. JAMA
275:1189-1191
3 – Chou R, FuR, Carrino JA, Deyo RA (2009) Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet.
https://www.physio-network.com/research-reviews/low-back/the-catastrophization-effects-of-an-mri-report-on-the-patient-and-surgeon-and-the-benefits-of-clinical-reporting-results-from-an-rct-and-blinded-trials/?utm_campaign=%5BE%5D%20Free%20Review%20%7C%20August%202024%20-%201st%20%2801J49FZWBYP4ZWZ97SZGXM2NM3%29&utm_medium=email&utm_source=klaviyo&_kx=5vLchFDjL1OIwSrN4Ybpjs1mXsBhipFlvdJdZAK6K9s.TVa3AR