Dolore alla spalla – Da cosa dipende?

l dolore alla spalla, spesso definito semplicemente come “spalla dolorosa”, è un problema muscolo scheletrico estremamente comune.

Alcune statistiche (1) indicano che dal 20 al 25% della popolazione adulta ha sofferto almeno una volta di dolore alla spalla, con una leggera prevalenza nelle donne dai 30 ai 50 anni, anche se ovviamente può capitare ad ogni età.

In genere, la spalla dolorosa si manifesta con sintomi tipici, tra cui:

• dolore sulla parte laterale del braccio (a volte arriva fino alla mano)
• difficoltà e dolore quando si alza il braccio oltre i 90 gradi
• dolore notturno

In questo articolo vedremo i principali motivi alla base del dolore alla spalla, ed i migliori rimedi oggi a disposizione.

E’ Importante sapere che la maggior parte delle problematiche di dolore alla spalla sono risolvibili senza intervento chirurgico.

I Sintomi

La maggior parte dei problemi di spalla, hanno sintomi e manifestazioni molto simili.

Il primo sintomo è sicuramente il dolore al braccio. Nel caso di problemi di spalla, il dolore si manifesta:

• Spesso nella zona intero laterale della spalla e del muscolo deltoide (anche se questo muscolo non ha praticamente mai problemi)
• Spesso il dolore si irradia fino al gomito oppure fino alla mano… Questo è tipico ad esempio del dolore da capsule adesiva (tranquillo lo approfondiremo in seguito)
• Il dolore peggiora con i movimenti del braccio più frequentemente quando lo alzi sopra i 90° ma non è la regola.
• Altro movimento che tipicamente dà problemi è il mettersi la giacca o allacciarsi il reggiseno. Movimenti che prevedono una rotazione e la combinazione di più movimenti basici
• Dolore notturno, spesso uno degli ultimi sintomi a migliorare. Questo sintomo deve essere analizzato con cura perché può dipendere da molti fattori.

L’altro grande sintomo è la limitazione del movimento: quando la spalla è infiammata, può essere molto difficile, se non impossibile, alzare il braccio oltre i 90 gradi, oppure portarlo dietro la schiena.

In casi di patologie specifiche, come la capsule adesiva, la limitazione del movimento può diventare molto importante e richiedere tempi molto lunghi per risolversi completamente.

Le principali cause: perchè la spalla può diventare dolorosa?

Cerchiamo di capire prima di tutto quali possono essere le strutture coinvolte nel dolore.

La spalla è una articolazione composta da tre ossa: la scapola, la clavicola e l’omero.

I movimenti della spalla sono molto ampi (è l’articolazione più mobile del corpo) e per questo c’è una orchestra di muscoli che la muovono, in grande armonia tra di loro.

La nostra storia evolutiva ha cercato di trovare un compromesso tra massima mobilità possibile cercando di conservare al massimo la stabilità.

Per fare questo si è reso necessario lo sviluppo di molti muscoli che devono agire di concerto per poter gestire la spalla in tutti i piani di movimento.

I muscoli più importanti della spalla sono quelli che conosciamo come “cuffia dei rotatori”: in pratica, si tratta di una serie di muscoli che avvolgono l’omero come se fossero una cuffia, e che hanno funzione di stabilizzare l’articolazione.

Altre strutture importanti per la spalla sono:

• le articolazioni
• i legamenti, ovvero le strutture che aiutano a mantenere i rapporti tra le ossa
• i muscoli cervicali. Metà dei movimenti della spalla sono effettuati grazie al trapezio, uno dei principali muscoli cervicali

LE articolazioni della spalla

Se sei stato attento avrai notato che nell’elenco precedente ho parlato di ARTICOLAZIONI al plurale… Non mi sono sbagliato… La spalla è infatti una articolazione molto complessa e viene considerata un insieme funzionale di 5 articolazioni.

• articolazione Gleno-Omerale quella che consideriamo la vera articolazione della spalla. avviene tra omero e scapola
• Articolazione Acromion-Claveare unisce la scapola alla calvicola
• Articolazione Calvicolo-Sternale unisce la clavicola allo sterno. E’ l’unico punto di aggancio osseo con il resto dello scheletro
• “Articolazione” scapolo toracica. Non è una vera articolazione, ma il piano di scivolamento tra la scapola e il torace. Fondamentale per orientare la scapola che costituisce la base del movimento della spalla
• Spazio sotto Acromion Deltoideo. Anche questo non è una articolazione, ma lo spazio virtuale in cui troviamo la borsa della spalla che permette lo scivolamento senza attrito dei vari muscoli che passano in questo spazio ristretto.

Diventa quindi chiaro come quando la spalla ha dei problemi non si tratti di un problema isolato, ma sempre e comunque di un problema dell’interazione di queste strutture tra di loro.

Vediamo ora quali sono le principali cause di spalla dolorosa.

Infiammazione o lesione dei tendini della cuffia dei rotatori

Gran parte dei problemi alla spalla è legato all’infiammazione, con o senza lesione, dei tendini della cuffia dei rotatori, ovvero le parti in cui i muscoli si inseriscono sull’omero.

I tendini della cuffia dei rotatori si usurano in realtà molto facilmente, tanto che il 40% della popolazione SENZA sintomi ha una forma di lesione tendinea alla cuffia, altri studi riportano numeri anche più elevanti, quindi diventa importante non andare eccessivamente in panico per la cosa.

Ci sono anche studi che hanno trovato le stesse alterazioni ai tendini e all’articolazione esaminando con Risonanza Magnetica le due spalle… ANCHE SE IL DOLORE ERA SOLO DA UN LATO

L’usura in sè non sempre porta sintomi… Questi aumentano nel momento in cui iniziano a infiammarsi i tendini

Questo avviene per:

• sovraccarichi posturali – anche lo STRESS troppo seduti può portare un sovraccarico ai tendini delle Cuffia dei rotatori
• sovraccarichi sportivi
• eccessiva tensione dei muscoli cervicali
• trauma – e per trauma si intende un trauma vero e non aver alzato troppo velocemente il braccio

Lesione del Sovraspinato – Quella più comune

Il muscolo e il tendine che più frequentemente vengono trovati lesionati sono quelli del Sovraspinato.

Inizialmente di pensava che questo fosse dovuto a lavori con le braccia sopra la testa perché in questa posizione a livello teorico lo spazio sub acromiale si riduce e lo sfregamento del tendine contro le due ossa dell’omero e dell’acromion porterebbe usura e infiammazione.

Sappiamo ormai che NON FUNZIONA così. Siamo fatti per arrampicarci sugli alberi e un po’ di lavoro con le braccia sopra la testa non spaventa certo le nostre spalle..

Infatti spesso e volentieri capita che intervenga un’infiammazione ai tendini della Cuffia dei Rotatori anche in persone che svolgono un lavoro di ufficio e stanno molto tempo sedute con le braccia penzoloni lungo i lati del torace.

Ci sono stati diversi studi in passato che hanno analizzato cosa succede alla vascolarizzazione del tendine in questa posizione e hanno scoperto che tenendo l’omero a riposo, il tendine del sovraspianto viene tirato e compresso portando un deficit vascolare che porta a una lesione.

Perché non tutte le lesioni portano sintomi?

Ti starai chiedendo come mai non tutte le lesioni della cuffia portano sintomi.

La spiegazione è che intanto il dolore è multifattoriale. Quindi non sempre l’aspetto puramente meccanico e strutturale è la cosa principale.

Inoltre i tendini della cuffia dei rotatori formano una vera e propria cuffia che si aggancia all’omero tramite una sorta di Cavo che distribuisce le forze. Per questo motivo spesso le forze dei tendini sani riescono a compensare benissimo quella delle parti lesionate.

Molto spesso per lo stesso motivo, anche con lesioni di alcuni tendini della Cuffia, un buon programma di fisioterapia è sufficiente per riportare la funzionalità e ridurre il dolore tanto da rimandare o evitare l’intervento chirurgico.

Capsulite adesiva o spalla congelata

La capsulite adesiva è una condizione frequente ma piuttosto misteriosa, ed è un’altra potenziale causa di dolore alla spalla.

All’inizio sembra una classica infiammazione della cuffia dei rotatori, ma dopo qualche settimana appare evidente che c’è qualcosa di diverso.

Nello specifico parliamo di:

• Prima fase da 3 a 6 mesi: Forte dolore soprattutto alla fine del movimento che lentamente diminuisce
• Seconda fase da 3 a 9 mesi: Forte limitazione, progressiva nel tempo, dei movimenti del braccio
• Terza fase: Autorisoluzione in cui residua una forte rigidità
• Si caratterizza per la poca o nessuna risposta alle terapie

La spalla congelata NON è un problema di meccanica della spalla: non c’entrano le posture che hai tenuto, o eventuali movimenti che hai fatto. E’ molto collegata invece a un’infiammazione eccessiva della capsula e a una conseguente ipersensibilità dei tessuti capsulari.

Ad oggi non sappiamo ancora di preciso cosa la causi, ma sappiamo che:

• compare a volte dopo diversi mesi in risposta ad un trauma che può essere fisico o emotivo
• è più frequente nelle persone con problemi di metabolismo ed infiammazione generalizzata
• Spesso nella storia relativamente recente della persona abbiamo un trauma emotivo importante come un lutto o una separazione che ha impattato molto in profondità.

Se un tessuto è persistentemente infiammato – ma senza segni di infezione o autoimmunità – dobbiamo chiederci se i nervi irritati siano parzialmente responsabili.

Questa domanda è cruciale: molti medici saltano la questione dell’innervazione e dicono: “È il tuo cervello/CNS che percepisce una minaccia”. È vero, ma l’irritazione dei nervi periferici è uno dei fattori principali della percezione della minaccia da parte del sistema nervoso centrale.

Così è per la spalla, dove i nervi ascellari e soprascapolari non solo trasmettono segnali a/da muscoli/recettori, ma regolano anche il comportamento infiammatorio locale.

Artrosi della spalla (artrosi gleno omerale)

Come in tutte le articolazioni, anche a livello della spalla abbiamo le cartilagini, ovvero le superfici di scorrimento tra un osso e l’altro.

Anche in questa articolazione possono insorgere problemi a queste cartilagini e creare difficoltà nello scorrimento articolare.

Si tratta di un problema molto più frequente nella seconda metà della vita, come è facile immaginare.

Non essendo però la spalla sottoposta a carico, a meno che non andiate in giro camminando sulle mani, i dolori dovuti all’artrosi della spalla sono meno frequenti e meno importanti. Spesso si tratta di problemi muscolari o tendinei con una spalla artrosica. In questo caso l’atroci è un segno radiografico ma non per forza la causa del dolore.

Artrosi acromion claveare, o infiammazione della stessa articolazione

Si parla di artrosi acromion claveare quando ad essere colpita dall’artrosi non è la principale articolazione della spalla (la gleno-omerale) ma una delle altre articolazione “vere” della spalla cioè il punto di contatto tra acromion e clavicola.

La stessa articolazione si può anche infiammare senza che abbia sviluppato artrosi; ad esempio, è una articolazione facilmente soggetta a traumi.

Molto spesso chi fa sport in cui si effettuano spesso delle cadute (arti marziali, rugby, ciclismo ecc..) è più esposto a traumi che incidano su questa articolazione.

Il dolore da articolazione acromion claveare (o acromion-clavicolare) è tipicamente localizzato nella punta superiore della spalla, proprio in corrispondenza dell’articolazione con spesso irradiazione verso il collo in alcuni movimenti come portare la mano verso l’altra spalla.

Essendo una articolazione che si attiva solo negli ultimi gradi di movimento, spesso il dolore lo si avverte quando il braccio è già parecchio in alto.

Quando preoccuparsi per un dolore alla spalla

Raramente i dolori alla spalla sono sintomo di qualche patologia più grave.

Ma dato che la fortuna è cieca ma la sfiga ci vede benissimo… e gira con la nostra foto sul cruscotto…

Conviene fare un giro dal medico se insorge un dolore nuovo e magari fare gli esami di rito per verificare che non ci siano brutte sorprese tenendo ben presente che la lesione dei tendini della cuffia, come abbiamo detto prima, non è necessariamente un grosso problema e che la fisioterapia può spesso risolvere il problema senza ricorrere alla chirurgia.

Alcuni segni da tenere presente che possono richiedere un approfondimento:

• Il dolore rimane costante e non dipende da posture o movimenti
• Il dolore si accompagna con sintomi respiratori come difficoltà a respirare durante uno sforzo (scale)
• Dolore che aumenta in modo importante la notte senza che sia dovuto a una causa precisa come dormirci sopra o posizioni strane a letto
• Un dolore acuto ha una sua storia naturale e nel tempo (2-3 settimane) è destinato a migliorare un po’ da solo. Si chiama “storia naturale del dolore” o “ritorno alla media” in statistica. Se il dolore non segue la sua storia naturale merita di essere approfondito.

Come risolvere il dolore alla spalla

Come in tutti i problemi muscolo scheletrici, abbiamo tre tipi di soluzioni:

• farmacologica
• chirurgica
• rieducativa (la principale)

La scelta di come procedere dipenderà essenzialmente dalla quantità di dolore e di funzionalità. Maggiore sarà il dolore e più facilmente si inizierà con una terapia farmacologica in modo da permetter alla persona di dormire bene la notte ad esempio per poter attivare i processi di recupero e migliorare la risposta del sistema nervoso.

Terapia farmacologica

In fase acuta il medico può prescrivere i classici anti infiammatori, in modo che il dolore sia più sopportabile.

In certi casi, soprattutto quando il dolore è molto forte, si può ricorrere all’iniezione di anti infiammatorio direttamente nell’articolazione: parliamo delle famose infiltrazioni alla spalla.

Lo scopo della terapia farmacologica NON è quello di risolvere il problema, ma solo un modo per migliorare i sintomi e spegnerli con l’obiettivo di permettere un recupero muscolare più rapido.

Terapia chirurgica

I casi riservati alla chirurgia sono fondamentalmente quelli che non rispondono alla terapia riabilitativa, o quelli nei quali sia chiaro che la lesione è troppo massiccia per essere riabilitata.

Le linee guida prescrivono di pensare alla chirurgia solo se le alter terapie non hanno funzionato e non come prima opzione.

Fisioterapia

La terapia rieducativa, ovvero esercizi e allenamenti specifici, uniti alla Manipolazione Fasciale è la principale soluzione per tutti i problemi di spalla.

È ampiamente dimostrato che la terapia basata su esercizio sia la soluzione più efficace in certi casi anche più efficace della chirurgia soprattutto se parliamo del lungo termine.

Il trattamento di Manipolazione Fasciale avrà un effetto più veloce sulla qualità del movimento: in pratica ci permette di fare gli esercizi senza avere dolore o sentendo solo una minima quantità di dolore.

A volte gli effetti del trattamento fasciale sono quasi miracolosi ma devono poi essere mantenuti con esercizi attivi per rinforzare e rieducare la spalla.

Soltanto con l’esercizio mirato si può pensare di:

• rinforzare i muscoli
• aumentare le capacità di carico dei tendini
• aumentare la vascolarizzazione sui tendini

Bibliografia

https://jsesinternational.org/article/S2666-6383%2822%2900202-X/fulltext

Spalla dolorosa: tutto ciò che devi sapere (sintomi, cause e rimedi)