Quando soffriamo di problemi ai tendini, comprendere quello che sta succedendo è utile per capire quali sono le strategie terapeutiche migliori.
Mi fa Male il tendine!!! Che succede??
I disturbi o infortuni ai Tendini da sovraccarico (tendinopatia) compaiono principalmente nei tendini che sono sottoposti a un carico meccanico importante e si manifestano con dolore, minor tolleranza all’esercizio, limitazione della funzionalità.
Il tendine subisce dei CAMBIAMENTI STRUTTURALI che riducono la capacità di tollerare stimoli ripetuti.
La tendinoptia può svilupparsi in diverse zone del tendine:
- Porzione media (come spesso capita nel tendine di Achille)
- Zona di Inserzione del tendine sull’osso (più frequente nei tendini come quello rotuleo, nelle epicondiliti o nei tendini della regione inguinale che danno origine alle pubalgie)
Esercizi che determinano eccesivo accumulo e rilascio di energia (es. salti, balzi, scatti e cambi di direzione) ed esercizi in compressione sembrano essere elementi chiave per lo sviluppo della tendinopatia, associati a fattori individuali (es. sesso, età, composizione corporea) e alla storia clinica (es. patologie metaboliche, patologie autoimmuni, farmaci).
L’altra componente che è spesso scatenante del problema è il fatto di FARE TROPPO PER UN TEMPO TROPPO RAPIDO DOPO UN PERIODO TROPPO LUNGO DURANTE IL QUALE SI E’ FATTO TROPPO POCO.
Classicamente un drastico cambio di allenamento, oppure chi decide improvvisamente di iniziare a correre e fa 20km tutti i giorni per una settimana, oppure inizia uno sport per dimagrire e preso dall’entusiasmo inizia subito a fare allenamento tutti i giorni.
Altri fattori che spesso possono contribuire, soprattutto nei runner, un improvviso cambio delle scarpe.
Approfondimento sui farmaci:
Gli ANTIBIOTICI e in particolare il gruppo dei fluorochinoloni, con il suo membro più famoso, la ciprofloxacina (contenuta in farmaci come Ciproxin), è proprio un gruppo di farmaci che può dare dei disturbi ai tendini: I fluorochinoloni sono tra gli antibiotici ad ampio spettro più frequentemente utilizzati e solitamente prescritti per le infezioni respiratorie, urinarie o dell’orecchio. Sebbene siano generalmente ben tollerati, alcuni pazienti che ricevono fluorochinoloni sviluppano gravi problemi di salute, tra cui la rottura dei tendini, danni permanenti ai nervi o depressione. Le ragioni di questi effetti collaterali non sono ancora chiare.
Uno studio condotto presso l’Università della Finlandia orientale e pubblicato su Nucleic Acids Research ha analizzato l’effetto della ciprofloxacina sui mitocondri, gli importanti organelli cellulari del nostro corpo che producono l’energia per le funzioni cellulari. I mitocondri possiedono un piccolo genoma circolare che richiede gli enzimi topoisomerasi per il suo mantenimento. Le topoisomerasi regolano la topologia del DNA e districano, ad esempio, i nodi e i tratti di genoma sovraccarichi tagliando e ricollegando la sequenza di DNA.
La ciprofloxacina ha interrotto il normale mantenimento e la trascrizione del DNA mitocondriale modificando la topologia del mtDNA, causando una riduzione della produzione di energia mitocondriale e bloccando la crescita e la differenziazione cellulare.
Questo impatto drammatico sul DNA mitocondriale è la probabile causa della maggior parte degli effetti collaterali negativi riscontrati dai pazienti, nonché un motivo per utilizzare gli antibiotici fluorochinolonici con grande cautela.
Messaggio da portare a casa:
La ciprofloxacina ha effetti drammatici sul genoma mitocondriale: gli antibiotici devono essere usati con cautela. e in particolare possono essere causa di disturbi ai tendini.
Un nuovo modello di interpretazione della tendinopatia
Diverse teorie sono state sviluppate negli anni per descrivere la patologia tendinea.
- Modello infiammatorio secondo il quale il tendine andava incontro ad un tentativo di guarigione attraverso attività cellulare, aumento della produzione di proteine, incremento della vascolarizzazione e disorganizzazione della matrice. Alcuni autori hanno chiamato questa fase come “fallimento della guarigione” o “iperplasia angiofibroblastica”
- Tendinopatia Degenerativa Si è osservato che, nei tendini sottoposti ad un sovraccarico cronico o non sottoposti ad un corretto stimolo, si sviluppavano alterazioni cellulari degenerative e disorganizzazione della matrice tale da condurre a cambiamenti tissutali irreversibili.
- Continuum Model J.L. Cook e C.R. Purdam nel 2009 hanno proposto una nuova descrizione della patologia tendinea definendo 3 stadi distinti ma con una continuità tra le varie fasi
L’aumento o la diminuzione del carico è lo stimolo principale che indirizza il tendine in avanti o indietro nelle diverse fasi del continuum.
1 – Tendinopatia Reattiva
In questa fase avviene una risposta non infiammatoria proliferativa nelle cellule e nella matrice. All’interno della matrice vi è un accumulo di proteoglicani e, conseguentemente, di acqua ma è ancora mantenuta l’integrità del collagene.
La matrice è tutto il liquido e le sostanze in cui sono immerse le cellule di un tessuto. In questo caso la Matrice è composta prevalentemente da sostanze come il collagene che conferiscono al tendine la resistenza al carico. Per permettere lo scivolamento dei vari strati abbiamo anche una grande quantità di acido ialuronico e acqua che quando sono sottoposti al giusto carico lavorano insieme come lubrificante. in questa fase l’acqua si separa dall’acido ialuronico e perde la funzione di lubrificante.
La porzione tendinea sottoposta a maggiore stress va, dunque, incontro ad ispessimento omogeneo e ad incremento della sezione trasversale per adattarsi allo stimolo subito.
Clinicamente si presenta in seguito ad un sovraccarico acuto, in compressione o in trazione, oppure a causa di un trauma diretto (es. caduta sul tendine patellare). È più comune nei giovani atleti che incrementano i livelli di carico (es. aumento del numero o della frequenza di salti), nei soggetti sedentari che riprendono ad allenarsi oppure in seguito alla ripresa delle attività dopo un infortunio o un intervento chirurgico.
Il tendine può ritornare normale riducendo il carico o con un adeguato riposo tra le sessioni di lavoro.
2 – Tendon dysrepair
Questa fase descrive il tentativo del tendine verso la guarigione (così come nella fase reattiva) ma con una maggiore disorganizzazione della matrice. Avviene un incremento del numero di cellule e della produzione di proteine (collagene e proteoglicani). Questi cambiamenti sono più evidenti rispetto alla fase reattiva e si evidenzia un aumento della vascolarizzazione (neoangiogenesi) e accrescimento neurale.
Questa condizione è riportata in giovani atleti con una storia di sovraccarico cronico e in soggetti anziani con rigidità tendinea,
È possibile invertire il quadro clinico attraverso una corretta gestione del carico e con l’esercizio terapeutico per stimolare la struttura della matrice.
3 – Degenerative tendinopathy
In questa fase le cellule e la matrice subiscono ulteriori modifiche strutturali. Sono evidenti aree di morte cellulare per apoptosi, trauma ed esaurimento del tenocita. Inoltre, ampie aree della matrice disorganizzata vengono abitate da vasi sanguigni e collagene.
Questo stadio è primariamente riscontrato in soggetti anziani oppure in atleti con una storia di sovraccarico cronico. Il paziente di solito ha subito frequenti e ricorrenti dolori tendinei in relazione all’aumento e diminuzione dei carichi di lavoro.
In base al grado di degenerazione e al grado di tensione subito, il tendine può andare incontro a rottura. Il 97% delle rotture tendinee avvengono appunto in fase degenerativa.
Dolore e patologia tendinea
Il dolore può essere presente in tutte le fasi del continuum e anche tendini che appaiono normali alle immagini strumentali possono produrre dolore. Di contro, 2/3 dei tendini in fase degenerativa non hanno riportato dolore prima della loro rottura.
Come al solito il dolore è un fenomeno molto più complesso.
La sorgente del dolore è associata all’accrescimento neuro-vascolare (presente nell’ultima fase dysrepair e degenerativa), ma la presenza di dolore anche in tendini sani suggerisce altre ipotesi associate allo sviluppo del dolore. La presenza di sostanze biochimiche, stimolate dal sovraccarico, possono sensibilizzare le terminazioni nervose della matrice. La risposta dolorosa al carico, dunque, risulta essere un fattore importante per stabilire la progressione e il successo del trattamento.
Il dolore tendinopatico è indotto dal carico e, classicamente, presenta alcune caratteristiche:
- Dipendente dalla quantità di carico
- Spesso migliora dopo i primi minuti di attività per poi aumentare se esageriamo oppure il giorno dopo
- Si localizza sul tendine o sulla sua inserzione sull’osso
Durante la valutazione è bene, dunque, “provocare” il tendine ai livelli funzionali in modo da comprendere pienamente il livello di dolore e la soglia di carico tollerabile in relazione a ciascuna fase del continuum: un tendine degenerato con basso dolore potrebbe non essere sufficientemente in grado di tollerare alti carichi e rischiare la rottura; viceversa una tendinopatia proliferativa dolorosa è maggiormente reattiva, dunque è bene procedere con cautela nella somministrazione del carico durante la valutazione.
La riabilitazione
Nelle fasi reattiva e Dysrepair, la riduzione del carico permette al tendine di adattarsi allo stimolo. Contemporaneamente è possibile ottenere una riduzione del dolore.
Il principale intervento è la valutazione e modifica dell’intensità, durata, frequenza e tipo di carico, identificando anche i possibili sovraccarichi biomeccanici.
Il trattamento riabilitativo è basato sull’esercizio terapeutico attraverso gli esercizi isotonici ed isometrici, in grado di indurre analgesia immediata e durata, e attraverso adeguati esercizi lenti e pesanti (heavy slow resistance, HSR). Gli esercizi HSR sono efficaci nell’indurre la sintesi di collagene e migliorare la stifness (rigidità) tendinea.
Possono essere svolti esercizi senza accumulo e rilascio di energia, come cyclette e weight-training.
È bene, dunque, evitare in fase iniziale scatti, balzi e cambi di direzione veloci che determinano accumulo e rilascio di energia così come stretching del tendine, essendo uno stimolo compressivo difficilmente tollerabile e potrebbero aumentare i sintomi.
Dopo gli esercizi iniziali bisogna progredire nel modo corretto facendo in modo che il muscolo e il tendine si adattino ai nuovi carichi anche dinamici.
Insieme all’esercizio??
La Manipolazione Fasciale e la Moxibustione permettono di migliorare velocemente i sintomi.
Ma da sole non sono sufficienti per indurre delle modificazioni meccaniche a livello tendine (quello lo fanno solo gli esercizi) ma diventano fondamentali per permettere una migliore esecuzione dell’esercizio stesso con un livello di dolore accettabile.
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