Tra le varie domande che possono essere fatte durante un primo colloquio con il paziente, sicuramente mi può interessare sapere se ha fatto interventi chirurgici in passato. Non solo interventi chirurgici ortopedici, ma qualsiasi tipo di intervento chirurgico, in particolare quelli definiti “maggiori” (vedremo tra poco di cosa si tratta).
Ma perché mi interessa?
1 – Intanto perché devo sapere il più possibile sullo stato di salute della persona per poterla aiutare al meglio. Alcuni interventi possono lasciare degli strascichi che possono influenzare il percorso riabilitativo e esserne a conoscenza permette di calibrare l’esercizio o le manovre da effettuare.
Per fare un esempio, ho un paziente che in seguito a un intervento alla tiroide ha riportato una lesione al Nervo frenico che passa nei pressi della tiroide. Il Nervo frenico fa funzionare il Diaframma, muscolo respiratorio per eccellenza, e nel suo caso la lesione riportata ha reso il diaframma funzionante a metà. Questo mi interessa soprattutto riguardo a come somministrare gli esercizi in quanto devo tenere conto una maggiore affiticabilità rispetto ad altre persone di pari età.
2 – Le cicatrici, in alcuni casi possono dare delle alterazioni dello schema posturale e di conseguenza devono essere trattate per migliorare le condizioni della persona.
Fino a qualche anno fa si parlava di “rilascio delle aderenze della cicatrice”. Ora le evidenze hanno dimostrato che le aderenze possono essere rilasciate solo dal Chirurgo e solo quando è realmente necessario.
Ma comunque possiamo fare qualcosa a livello manuale per migliorare la percezione corporea della zona della cicatrice e aiutare la persona a stare meglio.
Cosa sono le aderenze?
Le aderenze sono il tessuto cicatriziale in eccesso che si viene a formare dopo un intervento chirurgico.
A livello superficiale le conosciamo bene, in quanto sono le classiche cicatrici cutanee. Internamente non possiamo vederle, ma puoi facilmente immaginare che la situazione sia del tutto analoga…. anzi!
Da quando è stata introdotta la tecnica chirurgica chiamata laparoscopia, le cicatrici esterne sono davvero minime.
Questo non significa però che non ci siano!
Immagina le aderenze come una sorta di ragnatela, più o meno fitta, che avvolge l’area dell’intervento.Questa ragnatela è composta da un tessuto molto resistente che viene prodotto dalle cellule del tessuto connettivo (fibroblasti): il Collagene.
Cosa è il collagene?
In quanto proteina strutturale, il collagene può essere considerato un elemento costitutivo che supporta molti tessuti e strutture in tutto il corpo. Il collagene si trova nelle ossa, nella cartilagine, nei tendini, nei legamenti e nella pelle, così come in molti altri tessuti e organi. In effetti, il collagene costituisce il 25-35% dell’intero contenuto proteico del corpo. Gli scienziati hanno identificato 29 diversi tipi di collagene nel corpo umano. Tuttavia, i tipi da 1 a 5 costituiscono il 90% del collagene del corpo, con il tipo 1 che è il più abbondante e quello che normalmente troviamo nei tessuti connettivi e nella pelle.
Il ruolo del collagene nella Cicatrizzazione
Le cicatrici sono la risposta del corpo al trauma e fanno parte del naturale processo di guarigione. La guarigione delle ferite è un processo complesso che coinvolge quattro fasi principali: emostasi, infiammazione, proliferazione e rimodellamento dei tessuti. Il collagene è coinvolto principalmente durante le ultime due fasi della guarigione della ferita, che è anche quando il tessuto cicatriziale inizia a formarsi sulla ferita. Il tipo I e il tipo III sono i principali tipi di collagene che compongono il tessuto cicatriziale.
Durante la fase proliferativa della guarigione delle ferite, le cellule che circondano la pelle lesa iniziano a moltiplicarsi rapidamente. All’interno del letto della ferita, cellule chiamate fibroblasti producono nuovo collagene per iniziare a ricostruire la matrice extracellulare (ECM) della pelle. Quando la ferita passa alla fase di rimodellamento dei tessuti, il ruolo del collagene è controllare l’architettura dei tessuti e ripristinare la forza della pelle danneggiata.
Tuttavia, il collagene del tessuto cicatriziale è diverso da quello della pelle sana: invece di seguire la più robusta formazione di intrecci che si trova nel tessuto normale, il collagene si reticola e forma un allineamento pronunciato in un’unica direzione.
La cicatrice A-normale: Atrofica
Le cicatrici atrofiche sono un tipo di formazione di cicatrici anormali che si manifesta come una cavità bucherellata e incavata nella pelle. Le cicatrici da acne e i butteri sono esempi di cicatrici incavate. Secondo una pubblicazione sul Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology, una delle cause delle cicatrici atrofiche è la degradazione delle fibre di collagene e del grasso sottocutaneo. Sfortunatamente, non esistono trattamenti topici in grado di sollevare efficacemente le cicatrici infossate. È meglio trattare le cicatrici atrofiche in via di risoluzione prima che affondino, mentre sono ancora rosse.
La cicatrice A-normale: il cheloide
Hai mai sentito il detto “IL TROPPO STROPPIA?”
Bene, questo detto si applica sicuramente al ruolo del collagene nella formazione delle cicatrici. Come accennato in precedenza, il collagene è fondamentale per una corretta guarigione delle ferite. Tuttavia, quando il corpo produce troppo collagene, può verificarsi una cicatrice in rilievo e scolorita. Queste cicatrici possono essere classificate come cicatrici ipertrofiche o cheloidi. La caratteristica chiave che distingue questi due tipi di cicatrici è che i cheloidi crescono oltre il limite della cicatrice, mentre le cicatrici ipertrofiche sono confinate all’interno dell’area originaria della lesione. Inoltre, i cheloidi possono continuare a crescere se non trattati.
Come c’entrano le aderenze con il mal di Schiena?
Ma come mai queste cicatrici e le relative aderenze possono portare dolori in particolare alla schiena? (se parliamo di cicatrici addominali).
La questione è semplice: il tipo di collagene che costituisce le aderenze è di tipo III. Questo collagene è molto meno elastico rispetto a quello originale e finisce per dare origine a delle ZONE DI RIGIDITA’ della parete addominale.
Questa rigidità la ritroviamo sia livello di pelle (dove si trova la cicatrice) sia a livello profondo.
Negli anni i muscoli che sono introno a questa area tendono a diventare più rigidi per “proteggere” la zona. In questo modo però si crea una zona di maggior fissità che si muoverà immondo diverso dal resto influenzando la tensione in altri distretti.
In più la zona della cicatrice a volte è un’area molto sensibile a livello emotivo. Ci sono casi in cui la persona non riesce a guardarsi o a toccarsi la cicatrice anche se a distanza di anni.
Infatti anche la più banale delle cicatrici è sempre associata a un evento che il corpo assimila a un trauma.
unto di vista emotivo..
Il rapporto tra aderenze addominali e mal di schiena è stato anche oggetto di un recente studio effettuato in germania.
Come capire se le tue aderenze ti stanno causando mal di schiena
Purtroppo non esiste un modo oggettivo che permetta di capire a priori se la cicatrice che ti porti dietro da anni può essere causa del mal di schiena.
Anche se hai la concomitanza di Mal di Schiena e Cicatrice, non è detto che le due cose siano collegate.
Ci sono però alcune indicazioni che ci possono essere utili per pensare di considerare la parte come interessata:
che ti fanno capire quanto le aderenze possano essere importanti nel tuo specifico mal di schiena.
Lascia che te li illustri.
• Interventi chirurgici “maggiori”
Come detto ci sono alcuni tipi di interventi che per la loro complessità e per gli organi coinvolti possono portare maggiori scompensi a livello fisico:
Questi interventi sono:
- la rimozione di utero e/o ovaie – Isterotomia totale
- l’asportazione di una parte di intestino (appendice o rimozione di una pare del colon)
- qualsiasi intervento che abbia reso necessario un lungo taglio addominale
- Taglio cesareo
- alcune cicatrici nella zona del collo
- alcune cicatrici sulle caviglie.
• Il dolore è da un solo lato ed è lo stesso della cicatrice (ma non necessariamente).
Se la tua cicatrice è su un solo lato, come nel caso dell’appendicite, ed il tuo mal di schiena anche, ci sono buone possibilità che le due cose siano collegate.
Non è necessario che il dolore sia dallo stesso lato della cicatrice: a volte la postura si adatta in modo che si sovraccarichi l’altro lato.
• Sensibilità della cicatrice (sia fisicamente che emotivamente)
Ci sono casi in cui la cicatrice rimane sensibile al tatto anche se sono passati molti anni dall’intervento. Questo, oltre che la sensibilità emotiva, ci portano a capire che quella zona rimane un’area alla quale il sistema nervoso porta ancora moltissima attenzione e probabilmente può interferire con il resto.
Come risolvere il problema?
Esiste un cosiddetto “approccio Classico” che prevede l’utilizzo di alcuni tipi di manipolazioni indirizzate a sciogliere le aderenze profonde, spesso immaginate come un ponte fibroso tra la cicatrice e la schiena.
Diversi studi hanno evidenziato come i diversi approcci manuali proposti hanno un efficacia principalmente sul tessuto superficiale e non riescono ad arrivare alle aderenze profonde. Clicca qui per veder uno degli studi
Ma ci interessa veramente arrivare al tessuto profondo?
IN REALTA’ NON CI INTERESSA
In quanto le rigidità e i recettori cutanei introno alla cicatrice esterna sono già più che sufficienti per poter alterare il movimento e la postura.
La pelle infatti si comporta come se avessimo una muta da sub: più è rigida e stretta e più avremo difficoltà a muoverci.
A livello di trattamento manuale quindi possiamo dare un aiuto a migliorare l’attenzione che il sistema nervoso porta alla cicatrice e possiamo anche migliorare la vascolarizzazione superficiale oltre ad avere una qualche efficacia a modulare il Sistema Nervoso Autonomo Locale.
Per avere efficacia nel lungo termine serve poi introdurre esercizi specifici per rendere nuovamente elastici i muscoli intorno per fare in modo che restino morbidi non interferiscano con il nostro movimento.
Bibliografia
Aderenze addominali: una causa di mal di schiena
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4540216/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7578190/